Хронический атрофический гастрит

Немецкий: Chronische Gastritis (хронический гастрит ); Английский: chronic-atrophic gastritis
НПВП gastropathy, various

Классификации хронического атрофического гастрита

• этиопатогенетическая ABC-классификация гастрита (после HEILMANN):
  ◦Тип А (2-4 %): аутоиммунные условно (в основном корпус)
  ◦Тип B (70-80%): обусловленно бактериально (хеликобактер пилори, возрастает преимущественно от антрального отдела)
  ◦Тип C (~10%): обусловленно химически/токсически (пример: этанол или рефлюкс, также НПВС — группа нестероидные противовоспалительных средств)
• Сиднейская классификация хронических гастритов (1990) основанная на гистологических и эндоскопических критериях:
  ◦острый гастрит (исключительно гранулярный инфильтрат)
  ◦хронический гастрит (лимфо целлюлярный инфильтрат)
  ◦хронический активный гастрит (гранулоцитарная и целлюлярная компонента)
  ◦реактивный гастрит (отсутствуют воспаленные клетки, с фовеолярной гиперплазией клеток, усилення проницаемость капилляров и отек стромы)
• Топография: Антральный гастрит — Корпусный гастрит — Пангастрит

Эпидемиология

Пик заболеваемости приходится в возрасте >50 лет у 50% людей пилори позитивный хеликобактер гастрит (тип B).

Патология

Этиология

см. классификации

Возбудитель

возможно,  пилори хеликобактер (грамнегативые бактерии с высокой активностью уреазы, предшествовавшая кампилобактер пилори), другие многочисленные возбудители возможно (см. ниже).

Факторы риска

Колонизация желудка пилори хеликобактером.

Патогенез

Хеликобактер пилори: причины бактериального гастрита, за счет повреждения клеточной стенки токсинами и через передозировку (радикальную) гранулоцитов.

Другими инфекционными причинами хронического гастрита являются туберкулез, сифилис, цитомегаловирус, инфекция вирусом простого герпеса, кандидоз(молочница) или паразитарные инвазии.

Помимо аутоиммунных и химически/токсических причин хронический гастрит возникает еще в процессе лечения цитостатиками, после лучевой терапии, после перорального приема железа или калия хлорид (или фтора), вследствие гипоксии или ишемии (например, также после операции)

Микроскопия

1. Инфильтрация в собственной пластинке (лат. lamina propria),  с лимфоцитами и плазматическими клетками (не в нормальной слизистой оболочке желудка, три степени тяжести)
2. Активизация воспаления (плотность нейтрофильных гранулоцитов,  три степени активности)
3. Атрофия желёз(уменьшение специфически желудочных желез, три степени тяжести)
4. Кишечная метаплазия (тип I: полная кишечная дисплазия со структурой слизистой оболочки тонкого кишечника, тип II: неполная кишечная метаплазия с обнаружением бокаловидных клеток, тип III: неполная кишечная метаплазия с криптами и бокаловидных клеток, колический или энтеро колический тип)
5. Хеликобактер пилори и поражения желудка

Диагностика хронического атрофического гастрита

Критерии

Хронический гастрит может быть доказана только с помощью гастроскопии/эндоскопия и биопсии с гистологией (в том числе наличие Hp)

Диагностика

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией (антрум + корпус), тест на хеликобактер пилори (предпочтительным является обнаружение Hp- антигена в кале)
• Хеликобактер-уреазный тест [ХУТ] или 13С-дыхательный тест)

Визуализация

Эндоскопические критерии:
1. Эритематозные/экссудативные гастриты
2. Гастрит с плоскими эрозиями
3. Гастрит с полипоидными поражениями
4. Атрофический гастрит с плоскими или несуществующими складками слизистой оболочки
5. Геморрагический гастрит
6. Рефлюкс-гастрит (рефлюкс желчи в желудок)
7. Гигантский гипертрофический гастрит (он же – болезнь Менетрие)

Стул

Доказывает наличие хеликобактер пилори

Симптомы и данные обследования

1. Первично никаких типичных симптомов (в большинстве случаев)
2. При колонизации хеликобактер пилори предположительно галитоза (запах изо рта)
3. Предположительно неспецифические симптомы верхней части живота

Течение и прогноз

Осложнения

• Тип-гастрит B:
  ◦риск возникновения является предрак (хеликобактер пилори -> хронический гастрит -> атрофия слизистой желудка -> кишечная метаплазия I типа и II типа -> раковые образования).
  ◦в 25% образование анти каникулярных PCA-антитела и аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы) (титры антител снижаются после Hp-эрадикации [см. терапия] на 50% от исходного уровня), в 5% происходят гастрит тип-A.
  ◦Возникновения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 5%, язвенной болезнью желудка в 1%
  ◦(не неязвенной) Dyspepsien, эрозий или язв.
  ◦Гастральная B-клеточная или MALT-лимфома (риск 1 : 40.000).
  ◦Хроническая идиопатическая крапивница, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: идиопатическая .тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) или болезнь Вервольфа.
• Тип-A гастрит:
  ◦атрофический A-гастрит.
  ◦пернициозная анемия (витамин В12-потери вследствие расстройства резорбции, антитела против париетальных клеток).
  ◦Рак желудка.
• Тип-C гастрит (причина: НПВС):
  ◦язвы,
  ◦желудочные кровотечения (угроза летального исхода, особенно при сочетании с антикоагулянтами!)

Дифференциальный диагноз

• Язвенная болезнь желудка / двенадцатиперстной кишки
• Рефлюксная болезнь желудка
• Панкреатит
• Кардиальные проявления (инфаркт миокарда, нарушения ритма и т. д.)
• Редкие формы заболевания хронического гастрита, такие как болезнь  Менетрие (т.е. хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит), саркоидоз, болезнь крона, лимфоцитарный или эозинофильный гастрит

Лечение хронического атрофического гастрита

Медикаментозно

1. Гастрит типа B с Hp-колониями:
   Тройная-терапия по EHPSG (European Helicobacter Pylori Study Group) с двумя антибиотиками и ингибитором протонной помпы в течение 7 дней, при этом рекомендуется кларитромицин (xxx мг 2 раза / сут) + амоксициллин (xxxx мг 2 раза / сут) + ИПП (например, омепразол 2 раза по xx мг / сут), успех терапии надо проверить через 6 — 8 недель (гастроскопия и Hp-тест), то риск повторного заражения составляет около 1% в год. Показания для проведения эрадикационной терапии являются симптоматическая, диспластические или атрофический Hp-гастритиды, развитие язвенной болезни, повышенный риск карциномы желудка (положительный семейный анамнез и Hp-гастрит, Hp-гастрита после резекции части желудка), мало-злокачественная лимфома желудка (Maltom) или состояние после резекции желудка в результате ранне-желудочной карциномы.
2. Гастрит типа A (аутоиммунный гастрит):
   Эрадикационная терапия при Hp-позитивных гастридах может также гастрит типа A привести к заживлению, при дефиците витамина В12 субтитуировать (парентерально), рекомендованы регулярные гастроскопии с биопсией (из-за повышенного риска карциномы)
3. Гастрит типа C (причина: НПВС):
   Терапия с ингибиторами протонного насоса (пантопразол xx мг 1-2 раза / сут) или мизопростола, при необходимости провести Hp-антигенный стул-тест